Cannabinoidi, quei verdi oggetti del desiderio

Una piccola riflessione, a cura del medico (e scrittore) Ricardo Tronconi, la cui disciplina è la medicina palliativa, su rischi e virtù dell’uso dei cannabinoidi a scopo terapeutico, consentito in Italia dal 2006, ma ancora in gran parte osteggiato o guardato con sospetto. L’autore è voluto intervenire di persona in questa delicata tematica, punto importante di diversi suoi racconti, quali “Aniel Day” e “La Pentagonia semicircula“.

Chi assume cannabinoidi è un tossicodipendente?

Benché in Italia le preparazioni magistrali a base di cannabinoidi siano da tempo disponibili nelle farmacie dotate di laboratori ad hoc, le loro prescrizioni da parte dei medici sono ancora in numero limitato, nonostante gli studi sugli effetti della cannabis evidenzino nuove conoscenze sulle potenzialità terapeutiche delle molecole che si trovano nell’infiorescenza della pianta. Le motivazioni di questo apparente scarso interesse nei confronti del  fitofarmaco sono probabilmente da ricercare nel numero considerevole di medici che ancora non conosce l’argomento. Un altro motivo risiede nelle remore culturali infarcite di pregiudizi nei confronti di una sostanza conosciuta soprattutto per il suo uso voluttuario. Proprio quest’ultimo è la fucina delle idee che fanno di un paziente che assume cannabis un tossicodipendente. Se così fosse realmente, dovremmo considerare alcolisti tutti quelli che bevono vino. Un ulteriore freno all’utilizzo della cannabis in terapia è legato al timore di indurre dipendenza.

Le due forme di dipendenza: complessa e semplice

Facciamo quindi un po’ di chiarezza a questo riguardo, essendo la dipendenza un argomento su cui i pazienti vogliono sempre essere rassicurati. Al medico prescrittore interessa principalmente dividere la dipendenza in due grandi forme: semplice e complessa. Quest’ultima si caratterizza per essere di esclusiva pertinenza dell’etilista, del ludopatico, del tossicodipendente, dell’ipersessuale (solo per citarne alcuni).

Nella dipendenza complessa la sostanza o l’oggetto della dipendenza assume un ruolo centrale nella vita dell’individuo e ne compromette la salute fisica e psicologica. Per contro, niente di tutto questo accade nella dipendenza semplice che si sviluppa nel corso di una terapia antalgica. In quest’ultima, infatti, quello che conta è l’efficacia della sostanza assunta per combattere il dolore. Se ho un forte dolore che riesco a neutralizzare con la cannabis, diventerò dipendente dal farmaco fino a che il sintomo non esaurirà la sua azione negativa. Tuttavia, non ne rimarrò dipendente una volta conclusa la terapia.

La dipendenza semplice non riguarda solo gli oppiodi, i cannabinoidi o gli psicofarmaci, ma anche prodotti che niente hanno a che fare con questi ultimi. Un esempio: un bruciore di stomaco controllato da un prazolo (protettore della mucosa gastrica) ci porterà verso una dipendenza semplice nei confronti di un farmaco che certamente non è psicoattivo. Detto questo, al medico pratico interessa senza dubbio che la dipendenza semplice non si trasformi in dipendenza complessa. I dati a tutt’oggi disponibili sulla terapia del dolore con morfina e cannabis dimostrano che nella stragrande maggioranza dei casi non si sviluppa una dipendenza complessa nei confronti dei suddetti farmaci. Quindi non prescrivere oppiodi e cannabinoidi per il timore di sviluppare una dipendenza complessa non ha motivo d’essere. Rimane tuttavia fondamentale mantenere i contatti con il paziente durante tutta la durata della terapia, evitando di lasciarlo solo nella gestione del suo malessere. 

Tutti gli studi sull’argomento

Negli ultimi anni gli studi sulla cannabis si sono susseguiti a ritmo incessante e il PubMed.gov cita ad oggi oltre quarantamila articoli che interessano i componenti più conosciuti dell’infiorescenza della pianta. Questi ultimi sono il tetraidrocannabinolo (THC) e il cannabidiolo (CBD), ma solo il primo è psicoattivo e rappresenta la molecola di riferimento per l’uso voluttuario dell’infiorescenza. Nella terapia medica entrambi i componenti svolgono un ruolo importante, così come tutte le altre molecole presenti nella pianta. Infatti l’utilizzo di singoli componenti (THC o CBD) non dà gli stessi benefici terapeutici dell’infiorescenza utilizzata nella sua totalità. Da questo si deduce che, oltre ai cannabinoidi, anche altri componenti (terpeni, flavonoidi) sono fondamentali per arrivare ad avere il massimo dell’effetto del fitofarmaco.

Come funzionano i cannabinoidi

Per quanto attiene alla farmacodinamica (meccanismo d’azione), quello che conosciamo oggi riguarda soprattutto due recettori attraverso i quali alcuni cannabinoidi (THC e CBD) esplicherebbero la loro azione. Questi recettori appartengono al cosiddetto sistema endocannabinoide, che possediamo in quanto noi stessi produciamo molecole similcannabinoidi. Il primo endocannabinoide ad essere isolato fa parte di una nuova classe di neuro-modulatori che mimano gli effetti dei composti psicoattivi presenti nella cannabis. Si chiama anandamide, dal termine sanscrito ananda, che significa beatitudine. I due recettori del sistema endocannabinoide al momento conosciuti sono il CB1 e il CB2. Il primo si trova prevalentemente, ma non esclusivamente, a livello del sistema nervoso centrale. Il secondo si trova prevalentemente, ma non esclusivamente, a livello del sistema immunitario. Quello che conosciamo oggi dell’azione dei cannabinoidi attraverso i recettori CB1 e CB2 non spiega la complessità dei meccanismi che si sviluppano a partire dall’assunzione della cannabis. Si ipotizza quindi che non solo i cannabinoidi, ma anche altri componenti dell’infiorescenza, siano in grado di attivare sistemi enzimatici o canali ionici di membrana non legandosi ai recettori conosciuti. 

THC e CBD

Ad oggi sappiamo che il THC ha un’affinità per il recettore CB1 ed ha anche un’attività intrinseca nei confronti dello stesso, cioè lo attiva. Per contro, il CBD ha solo un’affinità per lo stesso recettore, ma non lo attiva. Sembrerebbe un controsenso, quindi, somministrare THC e CBD insieme, poiché quest’ultimo bloccherebbe il recettore su cui agisce il THC. In realtà non è così e si ipotizza che il risultato finale sia una combinazione di queste azioni con il CBD che non antagonizza, ma modula l’azione del THC. In ultima analisi, il CBD controllerebbe l’azione del THC completandola e allungandone i tempi. Serviranno ulteriori studi per approfondire i meccanismi complessi che vengono attivati con l’assunzione della cannabis.

In natura i cannabinoidi si trovano allo stato acido e sono inattivi. Per attivarli è necessaria la decarbossilazione che si ottiene riscaldando l’infiorescenza. Le temperature raggiunte per la decarbossilazione sono fondamentali per ottenere un prodotto ottimale, libero da sostanze tossiche che ne inquinerebbero la preparazione.

Come si usano i cannabinoidi nella terapia del dolore

Nella terapia del dolore la assunzione dei cannabinoidi richiede la preparazione, da parte del farmacista, di bustine da utilizzare per la preparazione di decotti, e oleoliti per via sublinguale. Nei casi in cui sia richiesto un assorbimento immediato dei vari componenti, si possono utilizzare i vaporizzatori. Questi portano l’infiorescenza alla temperatura desiderata vaporizzandola per essere inspirata dal paziente. L’uso principale dei cannabinoidi nella terapia medica è relativo al dolore cronico che non risponde ai farmaci antidolorifici convenzionali. La cannabis può essere utilizzata in associazione ad altri farmaci o in monoterapia come unico farmaco antidolorifico. Può essere anche prescritta come stimolante dell’appetito nell’anoressia nervosa, nella nausea e nel vomito da chemioterapici, nella sindrome di Gilles de la Tourette per la riduzione dei movimenti involontari, nel glaucoma per l’effetto ipotensivo. Sono in corso ulteriori studi per valutarne l’utilizzo in altre patologie.